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      慢病管理如何避免「醫、檢、管」脫節?

      社區慢病管理如何盤(pán)活基層醫院?
      長(cháng)期以來(lái),我國基層慢病管理體系存在一些有待完善的地方,部分基層出現醫院臨床只治,體檢部門(mén)只檢,社區管理只量,醫、檢、管三方脫節的情況。
      這種情況導致基層慢病管理始終不盡人意。國家對基層公共衛生服務(wù)的投入與實(shí)際效率并沒(méi)有形成鮮明的正比,同時(shí)也造成大量的社區慢病患者流失到上級醫院,使基層醫院白白丟失社區這一塊大好的市場(chǎng)。
      那么,如何走出適合我國基層慢病管理發(fā)展的新路子,使社區慢病管理很好地盤(pán)活基層醫院呢?筆者有幾個(gè)觀(guān)點(diǎn)和大家探討。
          很長(cháng)一段時(shí)間,在基層慢病管理領(lǐng)域中,是分離的。
      主要指臨床治療工作,主要指公共衛生服務(wù),再通俗一點(diǎn)就是指社區的慢病隨訪(fǎng)及管理。
      在醫療衛生機構中分屬不同的部門(mén),自成體系,平行發(fā)展,很少有所交集,不利于提高基層慢病管理水平。    要促進(jìn)慢病管理的醫防融合,家庭醫生簽約為第一抓手。未病先預防、小病不出鄉、大病不出市為目標,做實(shí)做細,做好家庭醫生簽約以及基本公共衛生服務(wù)。
      做好家庭醫生團隊建設,形成以全科醫生為核心,公衛人員為輔助,其他人員積極參與的新型家庭醫生團隊模式,從形式上形成醫防融合。
      負責醫療的全科醫生與負責預防的公衛人員分擔轄區慢病管理的,共同管理轄區的慢病患者,在團隊內及時(shí)溝通、相互促進(jìn),從管理上達到醫防融合。

      從而,改變以往以疾病治療為中心的觀(guān)念,逐步向以健康管理為中心的理念轉變。建設未病早預防、小病不出鎮、重癥有會(huì )診、轉診有對口的一套完整的醫防融合體系,形成家庭醫生簽約服務(wù)下特有的慢病管理模式。
          要建設以區域內互聯(lián)互通的醫聯(lián)體健康信息平臺,推動(dòng)慢病患者全生命周期的健康管理。建立健康檔案,包括醫療檢驗結果、體檢結果、影像資料、就診住院記錄、慢病隨訪(fǎng)等信息,實(shí)現了區域內跨機構的慢病大數據共享共用。    通過(guò)醫聯(lián)體健康信息平臺,搭建慢病三級管理網(wǎng)絡(luò );鶎俞t院向上可以與上級醫院健康信息平臺對接,向下與各村衛生室、各家庭醫生團隊互通,在醫聯(lián)體內實(shí)現了互聯(lián)互通與資源共享。
      基層醫院可以為患者提供上級醫院的預約掛號,免費轉診,也可以指導鄉村醫生正確的慢病管理,提供用藥指導等。上級專(zhuān)家可以根據這些信息,在業(yè)務(wù)上指導基層醫生,當然,基層醫生也可以通過(guò)健康信息平臺向上級醫生要求援助。    健康醫療大數據共享應用,大大提升慢病患者的獲得感。通過(guò)建設慢病管理平臺,向患者提供預約掛號、家庭醫生簽約等服務(wù)、反饋體檢報告、定期推送健教宣教視頻,向慢病患者顯示完整精確的個(gè)人健康檔案,及時(shí)更新患者的健康信息,充分提升慢病患者在基層的健康獲得感。
          首先要推進(jìn)慢病信息化集成平臺建設,建立以家庭醫生為核心的醫聯(lián)體內慢病管理協(xié)同管理體系。
      由鄉村醫生對轄區慢病患者進(jìn)行定期隨訪(fǎng)、督促按時(shí)服藥、及時(shí)發(fā)現并發(fā)癥。家庭醫生團隊提出個(gè)性化的慢病健康管理方案、用藥指導。如發(fā)現急危重癥,及時(shí)和醫聯(lián)體內的上級專(zhuān)家聯(lián)系。   其次,醫聯(lián)體遠程會(huì )診中心的建立從常態(tài)上打破時(shí)間和地點(diǎn)的限制,開(kāi)創(chuàng )了醫聯(lián)體內慢病協(xié)同管理的網(wǎng)絡(luò )智能新模式;鶎俞t生可以通過(guò)遠程網(wǎng)絡(luò )把轄區慢病管理中發(fā)現的急危重病例或者難治性慢病病例提供給遠程會(huì )診中心的專(zhuān)家,由專(zhuān)家根據各種數據進(jìn)行細致地分析,合理的判斷,提出個(gè)性化的治療方案。    所以,要推動(dòng)基層醫院高質(zhì)量發(fā)展,提高慢病管理質(zhì)量,要以醫聯(lián)體建設為載體,建立完善的慢病協(xié)同管理體系、探索慢病規范化管理流程,建立慢病個(gè)性化管理方案,逐步實(shí)現基層慢病輕癥留基層,重癥要上轉,恢復回基層的閉環(huán)
          近幾年,在各級政府的推動(dòng)下,胸痛中心、慢病管理中心等醫療中心的建設,推動(dòng)了很多省市醫療機構救治水平的提升。
      同時(shí),形成上下聯(lián)動(dòng)機制,不斷推動(dòng)醫療中心的救治向基層延伸,為基層慢病的救治提供了安全保障。這種聯(lián)動(dòng)模式,最終將助力實(shí)現慢病防治的區域內整體融合。    隨著(zhù)人民生活水平的提高,基層慢病患病率也在逐年上漲,提高基層慢病管理水平為大勢所趨。
      要切實(shí)開(kāi)展醫防融合,把家庭醫生簽約落到實(shí)處;建立健全基層醫院和上級醫院之間分級診療的綠色通道;不斷提升基層慢性病疑難重癥救治能力;讓居民充分享受到在基層首診,通過(guò)家庭醫生簽約服務(wù)帶來(lái)的實(shí)惠和便利,把社區慢病患者留在基層。
      只有做好這些,才能使社區慢病管理成為盤(pán)活基層醫院的一大法寶。

       



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