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不同社區健康管理模式探討


2011 年國務(wù)院出臺的 《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫生制度的指導意見(jiàn)》 (國發(fā) [2011] 23 號) 中已明確提出: 健康管理是全科醫生的基本工作內容之一,在一定程度上明確了全科醫生在社區健康管理中的重要使命及社區作為健康管理的基地和平臺的重要作用。

鮑勇將社區健康管理定義為: 對社區健康人群、疾病人群的健康危險因素進(jìn)行全面監測、分析、評估、預測、預防,維護和發(fā)展個(gè)人和家庭技能的全過(guò)程。

一.基于全科醫生的社區健康管理模式


(以福州為例)

全科醫生在社區健康管理中扮演的角色

團隊服務(wù)隊長(cháng)——全科醫生團隊是以全科醫生為隊長(cháng),由全科醫生、社區護士以及公共衛生人員組成,在團隊長(cháng)的統一領(lǐng)導下,通過(guò)分工協(xié)作,采取健康責任制管理,整合利用社區衛生資源,由過(guò)去的單純醫療服務(wù)轉變?yōu)轭A防為主的醫療模式,為居民提供一系列健康管理服務(wù)。

簽約服務(wù)負責人——全科醫生簽約服務(wù)包括公布聯(lián)系方式、提供基本診療服務(wù)、接受居民健康咨詢(xún)、普及健康教育、實(shí)行健康家訪(fǎng)、為居民提供大醫院預約轉診、建立居民家庭健康檔案和開(kāi)展基本公共衛生服務(wù)等。

 


上門(mén)服務(wù)帶頭人——全科醫生執行常規化的上門(mén)服務(wù)政策,在健康教育的基礎上,通過(guò)上門(mén)家訪(fǎng)對簽約家庭成員進(jìn)行健康危險因素評估,對居民的生活作息等進(jìn)行健康指導。

慢性病規范化管理者——設置社區慢病管理機構,加強與城市醫院就診的慢性患者對接工作,追蹤慢病患者的信息來(lái)源,開(kāi)展多種形式與慢病患者取得聯(lián)系,接受保健咨詢(xún),通過(guò)健康教育等形式強化慢病患者的自我保健意識,加強對慢病患者的持續健康監督與管理,不斷推進(jìn)與大醫院在慢病治療的合作,慢病發(fā)病率和病情得到有效控制。


二.基于 PDCA 理論的社區健康管理模式

(以廣州市天河區車(chē)陂街社區衛生服務(wù)中心為試點(diǎn))

 

注: P = 計劃,D = 執行,C = 檢查,A = 糾正、處理

圖1 PDCA 社區健康管理流程圖

PDCA 社區健康管理模式基于 PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理理論提出,是將 “健康檔案建立、危險因素評估、健康干預、效果評價(jià)”4 個(gè)健康管理環(huán)節與 PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理理論的 “Plan(計劃),Do ( 執行),Check ( 檢查),Action ( 糾正、處理)”的 4 個(gè)過(guò)程相結合,將社區衛生服務(wù)中心工作分為 “兩個(gè)重點(diǎn)部分”,通過(guò) “3 個(gè)信息采集途徑”建立健康檔案,進(jìn)行危險因素評估,對 “4 類(lèi)重點(diǎn)人群”分為群體和個(gè)體,進(jìn)行“3 個(gè)個(gè)性化干預措施”。在健康干預過(guò)程中不斷發(fā)現新問(wèn)題,改善干預措施,解決一項健康問(wèn)題后進(jìn)入下一項健康管理循環(huán),以此全面保障居民健康。

 


三、4CH8社區健康管理模式

4CH8社區健康管理模式是指通過(guò)健康管理的 4 個(gè)環(huán)節,針對健康管理的 4 個(gè)重點(diǎn)人群,通過(guò) 8 個(gè)居民自測的健康模塊進(jìn)行個(gè)體及人群的健康管理。

“4C”是指健康管理的 4 個(gè)環(huán)節,包括: (1) 社區診斷和健康檔案建立; (2) 健康風(fēng)險評估; (3) 社區健康風(fēng)險干預;(4) 健康干預和效果評價(jià)。

“4H”是指健康管理的 4 個(gè)人群及對應的管理場(chǎng)所,包括: (1) 老年人健康關(guān)愛(ài)家園; (2) 慢性病患者健康關(guān)愛(ài)家園; (3) 婦女健康關(guān)愛(ài)家園; (4) 兒童健康關(guān)愛(ài)家園。

 


“8”是指 8 個(gè)健康管理模塊,包括: 生物學(xué)健康管理(血壓和血糖) 模塊、心理學(xué)健康管理模塊、社會(huì )學(xué)健康管理模塊、睡眠健康管理模塊、眼保健管理模塊、體質(zhì)量管理模塊、膳食管理模塊和體質(zhì)分析模塊。在實(shí)際操作中,將 8 個(gè)模塊轉化為不同的檢測指標,即血壓監測、血糖監測、體質(zhì)量監測、人體成分分析、骨密度檢測、眼視光檢測、心理干預、中醫綜合評估 8 個(gè)模塊服務(wù)項目,針對上述不同家園健康人群和疾患人群的健康危險因素進(jìn)行全面監測。

通過(guò) “4C”進(jìn)行逐級健康管理; 通過(guò) “4H”將社區需要關(guān)注的人群進(jìn)行分類(lèi)納入; 以 “8”個(gè)健康管理模塊為健康管理相關(guān)數據的獲取手段,三者有機結合起來(lái),就是4CH8社區健康管理模式的核心內容。


四、互聯(lián)網(wǎng)+社區健康管理服務(wù)模式

(以武漢市為例)

“互聯(lián)網(wǎng)+”為創(chuàng )新社區健康管理服務(wù)提供了新的思路,針對目前社區健康管理存在的問(wèn)題,提出利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、智能傳感技術(shù)、云計算技術(shù)、大數據技術(shù)等現代信息化技術(shù)手段,建立以社區健康服務(wù)團隊為基礎,以社區健康管理服務(wù)系統為依托,同時(shí)與區域人口健康信息平臺網(wǎng)絡(luò )化聯(lián)接的互聯(lián)網(wǎng)+社區健康管理服務(wù)模式,面向社區居民提供個(gè)性化、專(zhuān)業(yè)化的智慧健康管理服務(wù)。

 

圖2 互聯(lián)網(wǎng)+ 社區健康管理總體架構

步驟:

健康信息的智能采集與處理

健康數據挖掘分析與健康評估

個(gè)性化健康干預計劃制定與實(shí)施

動(dòng)態(tài)跟蹤效果評價(jià)

 




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